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孝男意外身亡被拒賠，可能欠缺3定義

2015-11-03

案例事實

單身裝潢工人劉志明意外身亡卻遭三商美邦人壽拒絕理賠，原因是保險公司認定他死因是「肥大性心肌症」，引發眾多人討論。

      《保險e聊站》文章「一定要知道的意外險不賠三重點」，當中提到「意外三定義」：「突發」、「外來」、「非疾病」，缺一不可。如果是心肌梗塞猝死，那可能意外險就不賠，也因與一般人認知的意外不同，所以時常引發爭議。
      另外，意外險也有一項「除外責任」，像是故意、犯罪、酒駕犯法之行為，以及因戰爭、內亂、核爆等狀況造成死殘；從事特殊危險活動之「表演」或「競賽」，如空手道、馬術、跆拳道、汽機車、自由車……等，都是不理賠的項目。
      由於事故發生參雜許多因素，因此保險公司認定大多都已「主力近因」原則來判定是否符合「意外險」理賠，像是如開車時心肌梗塞發作，發生車禍而死亡，就可能因「疾病」為主力近因而不理賠。
三商人壽表示，由於意外險的理賠要素需要「非因疾病引起」，但在拿不到解剖報告、且家屬也未能提出直接指出意外死亡的資料下，希望藉由法院確認保戶死因。

新聞來源

法學小教室

如同本件案例中之情況，在不幸發生保險公司拒賠的狀況時，保戶該怎麼維護自己權益？保戶可先了解保險公司為何拒絕理賠？理由是什麼、是否合理？

大多數導致保險爭議的原因，可歸納為雙方認知的差異、未盡告知義務及契約效力等三大主因。

在未盡告知義務這類糾紛，常見情形，有些保戶在購買壽險或醫療險時，未清楚告知自己的身體健康狀況，或者不清楚自己當時已經患病，導致事後發生理賠時，被保險公司以告知不實拒賠，且要解除契約，因而發生糾紛。

再來是契約效力認定的糾紛。例如，保費到期未繳，在一定期限後，保單效力就會暫停，但保戶可能因為各種不同的原因，沒有接到催繳通知，因而認為保險公司未善盡通知義務，保險公司在這情形形下，也是主張拒賠，因而發生爭執訴訟。

在本件案例中，保險公司主要已「主力近因」原則來判定是否符合「意外險」理賠，由於意外險的理賠要素需要「非因疾病引起」，故但在拿不到解剖報告、且家屬也未能提出直接指出意外死亡的資料下，保險公司據以該理由而訴諸法院，實為我國保險訴訟之常態。

法規小辭典

保險法第131條

傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。