【短評臺灣高等法院高雄分105年度保險上易字第3號民事判決】
案例故事(改編)：
老萬平時愛好騎乘重機、從事極限運動，87年7月半老萬一如往常於產業道路上騎車，頃刻間有股神秘力量作祟，老萬的機車即失去控制，老萬因而「犁田」，造成左足踝骨骨折。100年8月7日老萬於田間小路騎乘時下最流行的勾勾摟電動車，途中為閃避地面上的一根掃帚，因而失去重心，再次重摔廷田中，造成右膝臏骨骨折。於該次事故後，老萬持續治療至104年7月8日，經診斷老萬左足踝骨的傷勢關節機能已永久喪失。老萬於106年4月1日向其投保之666保險公司申請理賠，惟666保險公司以其傷勢不符合保單條款(傷害之日起180天所致)之殘廢要件拒賠，老萬旋即提起訴訟，併主張該條款與勞基法關於職災補償失能（治療期間滿2年，認定是否痊癒）之規定相悖，屬於無效，應為有利於己的解釋，放寬至2年。
問:老萬的主張有無理由?
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臺灣高等法院高雄分105年度保險上易字第3號民事判決判決要旨
保險契約之保險費係依要保人依契約應負之義務，經精算而得，故解釋保險契約時，自不宜擴大保險內容，令保險人負原約定所無之義務；若保險契約之文字已明白表示，即不宜捨棄文字真意，別事探求。此外，勞動基準法乃國家為保障勞工權益，加強勞雇關係所訂立之社會法，而保險契約則是要保人與保險公司基於私法自治原則下所訂定之任意性契約，兩者規範保護目的不同，自不得比附援引。（裁判要旨內容由法源資訊整理）
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判決短評
實務上常見的保險糾紛，大多發生在保戶發生保險事故後，向保險公司申請理賠時，收到保險公司拒賠的回應，其理由多為該事故不在保險承保的範圍之內，依約無法給付保險金，而衍生諸多的理賠爭議。由於保單條款涉及保險與法律上之專業，其內容不乏涉及相關專有名詞，一般保戶可能無法全然了解其真意，因此依保險法的規定，如果保單條款文字上有不夠明確、模糊的地方，將作有利於保戶的解釋，貫徹法諺所謂「若有疑義，反對擬文者」。
然而上開解釋的原則，發動的前提，必須要保單條款有文字不清楚之處，可能產生多種解釋的可能性時，才作不利於保單撰擬者即保險公司的解釋。若保單條款文字已具體、明確，即不得背離文字的真意，另作其他的解釋，甚至曲解、刻意為有利保戶的認定。
另外，保險公司撰擬的保單條款，基本上均為保險公司精算其所應承受的風險後所得出。一般人時有誤會，保險公司基於保險契約，所負擔的義務僅有給付保險金。然而，保險公司所負擔的義務，除了出險後給付保險金之外，尚包含承擔多數面臨相同危險者(保戶)的風險，保戶為了避免出險時，造成其所無法負擔或過度負擔的損失，才透過保險契約的締結、繳交保費的方式，將其所面臨的危險移轉給保險公司。因此，基於保險契約的對價平衡原則，似不宜擴大解釋保險契約的內容，增加保險契約上所無的義務予保險公司。
再者，保險契約除了社會保險之外，多數均為商業保險，屬於保險公司與保戶間締結的任意性契約，應受私法自治大原則所拘束，因此保險法基本上仍屬私法的一環。相對地，勞動基準法本質上具有保護勞工、加強勞雇關係的意旨，其法律構造上帶有較多社會法的色彩。既然兩者的規範旨趣容有差異，自然不宜斷然將保險條款的內容，用勞基法之規定作詮釋。
本案中，老萬87年7月左腳踝骨骨折，104年7月8日經診斷左腳踝關節永久性失能，106年4月1日向保險公司申請理賠。對於666保險公司主張其失能非自傷害之日起180天所致而拒賠。老萬雖主張依勞基法之規定，勞工請領殘廢補償，最多可以2年治療期間認定是否痊癒，認為保單條款之約定與勞基法有違，屬於不利於保戶的約定，依保險法的規定此約定無效。然而，本案判決認為保單條款係經666保險公司精算後所得，因此在解釋保險契約時，不宜擴大保險契約內容，而增加保險公司負擔契約所無之義務。另，保險契約係植基於契約自由而訂立的任意性契約，勞基法則屬於社會性的立法，兩者間規範目的不同，不可比附援引。同時系爭保單條款文字明確，自不宜捨契約文字之真意，另行為探究、解釋，而認為老萬主張條款應為有利於伊的解釋，並不可採。
不同於部分法院或多或少會傾向將保單條款作有利於保戶的解釋，在擴大解釋的結果下多少已增加保險公司契約約定所無的義務。本案則以對價平衡原則的思維，認為解釋保險契約時，不宜過度擴張，以免對保險人過於苛刻。再者，對於相關法律規範可否類推適用至保險契約，係以兩者之規範目的為據，認為性質顯有差異時，不得任意比附援引。最後，針對保險法上規定有利於被保險人解釋之原則，明確闡釋只有在契約文字有疑義時，才有適用，有別於以保護被保險人之立場出發，本案是以對價平衡原則為準則，而為保險契約的解釋。
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相關法條
保險法第54條
本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
保險法第54條之1
保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：
一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。
三、加重要保人或被保險人之義務者。
四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。
勞動基準法第59條
勞工因遭遇職業災害而致死亡、殘廢、傷害或疾病時，雇主應依左列規定予以補償。但如同一事故，依勞工保險條例或其他法令規定，已由雇主支付費用補償者，雇主得予以抵充之：
一、勞工受傷或罹患職業病時，雇主應補償其必需之醫療費用。職業病之種類及其醫療範圍，依勞工保險條例有關之規定。
二、勞工在醫療中不能工作時，雇主應按其原領工資數額予以補償。但醫療期間屆滿二年仍未能痊癒，經指定之醫院診斷，審定為喪失原有工作能力，且不合第三款之殘廢給付標準者，雇主得一次給付四十個月之平均工資後，免除此項工資補償責任。
三、勞工經治療終止後，經指定之醫院診斷，審定其身體遺存殘廢者，雇主應按其平均工資及其殘廢程度，一次給予殘廢補償。殘廢補償標準，依勞工保險條例有關之規定。
四、勞工遭遇職業傷害或罹患職業病而死亡時，雇主除給與五個月平均工資之喪葬費外，並應一次給與其遺屬四十個月平均工資之死亡補償。其遺屬受領死亡補償之順位如左：
（一）配偶及子女。
（二）父母。
（三）祖父母。
（四）孫子女。
（五）兄弟姐妹。
